心肌桥致壁冠状动脉内血栓形成引发急性心肌梗死1例

患者女，58岁。因“持续性胸痛”6h入院。患者于6h前日常体力劳动时突发胸痛，伴有左肩背部放射痛、大汗淋漓、恶心、头晕，持续6h无缓解，遂来本院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病史，无心脏病及其他重要脏器患病史，无血管炎、血栓栓塞病史，无吸烟史；绝经8年，无家族遗传病史。查体：脉搏80次/min，血压95/50mmHg，呼吸22次/min，体温37.1℃；神志清晰，痛苦貌，呼吸稍快，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次/min，律齐，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，心界无扩大，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示急性前壁心肌梗死；心肌酶谱 AST303U/L （参考值0~50U/L）、LDH 1184U/L（参考值15~220U/L）、CK1508 U/L（参考值0~190U/L）、CK-MB147U/L（参考值0~24U/L），肌钙蛋白-I（CTN-I）29.68ng/ml （参考值＜0.11ng/ml）；肝肾功能、血常规、血脂、血糖、凝血谱均在正常范围。临床诊断：急性前壁心肌梗死。即予以氯吡格雷600mg，阿司匹林300mg嚼服，急诊行冠状动脉造影提示：左主干管壁光滑、未见狭窄，左前降支中段完全闭塞（图1），左回旋支管壁光滑、未见狭窄，右冠状动脉管壁光滑、未见狭窄。术中予以抽吸导管抽吸血栓，前降支血流逐渐恢复TIMIⅢ级，在抽吸过程中发现前降支中段有心肌桥，血栓负荷大部分在壁冠状动脉内（图2），抽吸后血栓消失，舒张期壁冠状动脉光滑，无明显狭窄（图3），收缩期壁冠状动脉压缩80%左右，管壁光滑（图4）。血流恢复后患者胸痛消失，遂结束手术。术后继续予以华法林、氯吡格雷、阿司匹林、美托洛尔、贝那普利、阿托伐他汀等治疗，同时进一步进行了经胸及经食管超声心动图检查未发现心脏内血栓，血管炎常规检查项目均未见异常，外周大动脉（颈动脉、腹主动脉、股动脉）血管超声检查未见斑块形成。经治疗15d后痊愈出院。随访3个月无心绞痛再发。